Геморрагиялық қызба аурулары
Геморрагиялық қызбалар: жалпы сипаттама
Геморрагиялық қызбалар — жедел жұқпалы аурулардың үлкен тобы. Оларды біріктіретін негізгі белгілер: вирустық этиология, табиғи-ошақтылық, капилляр эндотелийінің айқын зақымдалуы және геморрагиялық синдромның дамуы. Қазіргі уақытта кемінде 13 нозологиялық түрі белгілі.
Этиологиялық фактор
Негізгі қоздырғыштары — арбовирустар. Бұл топтағы ауруларды жүйелі түрде зерттеу XX ғасырда қарқынды жүргізілді.
Табиғи ошақ
Көпшілігі табиғи ошақтармен байланысты және белгілі бір аймақтарда эндемиялық немесе спорадикалық түрде кездеседі.
Қауіп
Сирек кездескенімен, эпидемия туғызу мүмкіндігі, өлім-жітімнің жоғары болуы және алдын алу мен емдеудегі күрделілігі оларды аса өзекті етеді.
Эпидемиологиялық жіктелуі (М.П. Чумаков, 1977)
Таралу жолы мен тасымалдаушысына қарай геморрагиялық қызбалар бірнеше топқа бөлінеді.
1) Кене арқылы жұғатын
- Қырым-Конго геморрагиялық қызбасы
- Омбы геморрагиялық қызбасы
- Кьясанур орманы қызбасы
2) Маса арқылы жұғатын
- Денге қызбасы
- Чикунгунья
- Рифт-Валли қызбасы
3) Контагиозды зоонозды
- Бүйрек синдромымен өтетін геморрагиялық қызба
- Аргентиналық және Боливиялық геморрагиялық қызбалар
- Ласса қызбасы
- Марбург және Эбола қызбалары
Жалпы клиникалық симптомокомплекс
Барлық геморрагиялық қызбаларға тән ағым: жалпы улану белгілері біртіндеп немесе жедел басталып, әдетте шамамен 3 күн сақталады. Одан кейін қысқа уақытқа (бірнеше сағат) жағдай жақсарып, қайтадан 3–4 күн ішінде симптомдар күшейеді.
Геморрагиялық синдромның көріністері
Қан кетулер жиі тері астына, мұрыннан, қызыл иектен, көз конъюнктивасынан және ішкі ағзалардан байқалады (қан құсу, мелена, гематурия, метроррагия).
Ауырлық дәрежесі жеңіл түрден аса ауыр, өмірге қауіпті жағдайларға дейін өзгеруі мүмкін. Кейде кардиоваскулярлық бұзылыстар (шок, коллапс) дамиды.
Қосымша ықтимал белгілер
- Сусыздану
- Гемолиз
- Сарғаю
- ОЖЖ зақымдануы
- Екіншілік бактериалды инфекция
Нозологиялық ерекшеліктер
- Сары қызбада — бауыр зақымдалып, сарғаю дамиды
- Денге қызбасында — бұлшықет пен буын ауыруы басым
- Марбург қызбасында — диарея жиі
- Бүйрек синдромымен өтетін қызбада — бүйрек зақымдануы алдыңғы қатарда
Патогенезі
Вирус ағзаға кене шаққан кезде тері арқылы енеді. Вирустың тропизмі гипоталамус аймағына тән, сонымен қатар айқын вазотропты әсер береді: бүйрек, бауыр және орталық жүйке жүйесінің ұсақ тамырлары эндотелийін зақымдайды.
Өткізгіштіктің артуы
Қантамыр өткізгіштігі жоғарылап, плазманың тінге шығуы күшейеді.
Гемостаздың бұзылысы
Қан ұю жүйесінің бұзылыстары нәтижесінде ДВС-синдром (ТІШҚҰ) дамуы мүмкін.
Органдық дисфункция
Сүйек кемігі жасушаларының өсуі тежеледі, бауыр қызметі бұзылады.
Қырым-Конго геморрагиялық қызбасы (ҚКГҚ): клиникасы
Инкубациялық кезең және кезеңдері
Инкубациялық кезеңі 12 күнге дейін, орта есеппен 5 күн. Ауру ағымында 3 кезең ажыратылады:
- 1 Бастапқы (геморрагия алды) — шамамен 2 күн.
- 2 Қызған кезең (геморрагиялық) — 4–7 күн.
- 3 Реконвалесценция — 15–30 күн.
Ауырлық құрылымы (105 жағдай бойынша)
- Орташа ауырлық51%
- Ауыр34%
- Жеңіл11,4%
Басталуы және бастапқы белгілер
Ауру жедел басталады: қатты бас ауыруы, айқын әлсіздік, дененің сырқырауы, буын-сүйек және бел ауыруы, кейде іш ауыруы, ұйқының бұзылысы, тәбеттің төмендеуі байқалады. Жүрек айнуы шамамен 20% жағдайда, құсу да 20% жағдайда кездеседі.
Ерте геморрагиялық көріністер (кейде 1-күннен)
- Мұрыннан қан кету12%
- Қызыл иектен қан кету14%
- Терідегі петехиялар6%
Қызба
Дене қызуы тез 39–41°C-қа дейін көтеріледі, қызба мен қалтырау алма-кезек болуы мүмкін.
Объективті тексеріс және зертханалық өзгерістер (бастапқы кезең)
Көрінетін белгілер
- Беттің қызаруы37%
- «Капюшон синдромы» (мойын, кеуденің жоғарғы бөлігі қызаруы)26%
- Конъюнктива гиперемиясы12%
- Склера инъекциясы33%
- Ауыз-жұтқыншақ гиперемиясы12%
- Тілдің ісінуі және жабындымен қапталуы30%
Жүрек-қантамыр жүйесі жағынан: брадикардия, гипотония, жүрек тондарының бәсеңдеуі. Кейде гепатомегалия байқалады.
Қан және зәр талдаулары
- Эритроцит, гемоглобин, гематокриттің жоғарылауы
- Лейкопения, нейтрофилез және солға ығысу
- ЭТЖ өзгеруі (жиі жоғарылайды)
- Орташа және ауыр түрлерінде протромбин индексінің төмендеуі (45%-ға дейін)
- Зәрде: лейкоцитурия, протеинурия
Бастапқы кезеңнің ұзақтығы ауырлыққа тәуелді: жеңіл түрінде қызған кезеңмен шекарасы көмескі, жалпы ұзақтығы шамамен 7–8 күн; орташада бастапқы кезең 3 күнге дейін; ауыр жағдайда 1–2 күнге дейін қысқаруы мүмкін.
Қызған кезең (4–7 күн): геморрагиялық фазаның ерекшеліктері
Бұл кезеңде қызба жоғары деңгейде сақталып, интоксикация белгілері күшейеді: бас ауыруы айқын, тәбет төмендейді, анорексияға дейін баруы мүмкін.
Геморрагиялық синдром
- Мұрыннан және қызыл иектен қан кету
- Сирек: жатырдан, асқазан-ішек жолдарынан, бүйректен қан кету
- Геморрагиялық бөртпе, инъекция орындарында гематомалар
Бет пен мойын қызарады, склера инъекциясы анық көрінеді. Жүрек-қантамыр жүйесі жағынан брадикардия, гипотония, жүрек тондарының бәсеңдеуі сақталады; гепатомегалия болуы мүмкін.
Асқазан-ішек және неврологиялық белгілер
- Жүрек айнуы, құсу, іштің ауыруы
- Эпигастрий аймағында ауырсыну; кейіннен асқазан-ішектен қан кету дамуы мүмкін
- Кейбір науқастарда сананың бұзылысы (сопор, комаға дейін)
Бұлшықет пен буын ауыруы қызған кезеңде біршама бәсеңдеуі мүмкін.
Қызбаның динамикасы
Қызба көбіне тұрақты немесе дұрыс емес сипатта, кейде ремиттирлеуші болады. Ең жоғары деңгейі аурудың алғашқы 2 күнінде байқалады. Ауыр жағдайлардың шамамен 40%-ында қызба екіөркешті болуы мүмкін: 4–5-күні уақытша төмендеу кезеңі байқалып, сол уақытта геморрагиялық синдром жиі басталады. Температураның төмендеуі көбіне кризолиздік сипатта.
Зертханалық өзгерістер (айқынырақ кезең)
- Қан кетуге байланысты гемоглобин, эритроцит, тромбоциттердің төмендеуі
- Кейде тромбоциттер өте аз мөлшерде анықталады
- Науқастардың ~50%-ында лейкопения сақталады; кейбірінде лейкоциттер мен лимфоциттер жоғарылауы мүмкін
- ЭТЖ әртүрлі бағытта өзгеруі мүмкін
Зәр, коагулограмма және биохимия
- Зәрде: протеинурия, цилиндрурия, гематурия
- Коагулограммада жиі гиперкоагуляция
- 5–10% жағдайда айқын емес гипербилирубинемия (гемолизбен байланысты)
- АЛТ жоғарылауы, кейде қалдық азоттың көбеюі
Реконвалесценция кезеңі
Қалпына келу кезеңі орташа және жеңіл түрлерінде әдетте 7-күннен, ауыр түрінде 9–10-күннен басталады.
Қалдық көріністер
- Науқастардың ~15%-ында геморрагиялық синдром сақталуы мүмкін (көбіне теріде)
- Беттің шамалы қызаруы (~1/3)
- Склера инъекциясы (~1/4)
Жалпы жағдай және бақылау
- Әлсіздік, шаршағыштық, кейде қысқа мерзімді субфебрилитет
- ЖҚА-да анемияның сақталуы мүмкін
- Алдыңғы геморрагиялық синдром айқын болса, ЭТЖ ұзақ уақыт жоғары болуы ықтимал
Стационардан шығару кезінде жұмысқа жарамдылық көбіне жеңіл түрімен ауырған науқастарда ғана тез қалпына келеді.
Дифференциалды диагностика
Геморрагиялық синдроммен өтетін жағдайларды ажырату үшін келесі аурулармен салыстырмалы диагностика жүргізіледі: