Жедел науқас жағдайының тежелуі
Ұзақ жаншылу сырқаты (ҰЖС)
Ұзақ жаншылу сырқаты (ҰЖС) — әскери-далалық хирургияда және ауыр жарақаттардан кейін кездесетін ең күрделі асқынулардың бірі. Әдебиеттерде бұл жағдай әртүрлі атаумен берілген: жарақаттан улану, жаншылу сырқаты, босату сырқаты, жұмсақ тіндердің ұзақ уақыт қысылу синдромы және т.б. ҰЖС көбіне табиғи апаттарда, өндірістік аварияларда, соғыс жағдайында (үйінді астында қалу, ұзақ қыспақ, бұғау/турникет әсері) дамиды.
Тарихи деректер: неге бұл синдром бөлек қарастырылады?
ҰЖС туралы түсінік XX ғасырдың басындағы ірі апаттарды бақылаудан қалыптасты. 1908 жылы Италиядағы Мессина мен Калабриядағы жер сілкінісінен кейін үйінді астынан құтқарылған кей адамдар бастапқыда салыстырмалы қанағаттанарлық жағдайда болып, біраз уақыттан соң күрт нашарлап, өлімге ұшырағаны байқалды.
1909 жылы Рур көмір бассейніндегі апаттан кейін Зильберштейннің «Кеншілердің апаттан болатын нефриті» атты еңбегі жарық көріп, жұмсақ тіндер жаншылғанда дамитын ішкі уланудың бүйрек зақымымен тікелей байланысы бар екенін көрсетті.
Бірінші дүниежүзілік соғыста француз хирургі Кеню офицердің аяғы үйінді астында қалып, бастапқыда өмірлік көрсеткіштері тұрақты болғанымен, аяқ-қолды босатып, қысымды алып тастағаннан кейін қан кетусіз-ақ жағдайы күрт нашарлап, тез арада қайтыс болғанын сипаттады. Бұл бақылау жарақаттан кейінгі улану мәселесіне ерекше назар аудартты.
Кейінгі жылдары қысымнан дамитын «турникеттік шок» үлгісі бойынша тәжірибелер жүргізілді. Профессор И. Кушко «Дененің бұғауланған қысымға кері әсері» тақырыбындағы ғылыми-тәжірибелік жинағын жариялады.
Екінші дүниежүзілік соғыста Лондонға жасалған бомбалаулар кезінде ағылшын зерттеушісі Байстер бұл жарақаттарды зерттеп, биохимиялық талдаулар жүргізді. Кейбір ағылшын басылымдарында ҰЖС «Байстер синдромы» деп те аталады.
КСРО-да Сталинград шайқасы кезіндегі бақылаулар негізінде проф. А.Я. Пытель 1946 жылы «Хирургиядағы бауыр–бүйрек синдромы» атты монографиясын шығарды. 1948 жылы Ашхабадтағы жер сілкінісінен соң проф. Н.Н. Еланский мен М.И. Кузин «Жұмсақ тіндердің ұзақ уақыт қысылу синдромы» еңбегін жариялады.
Патогенезі: ағзада не болады?
ҰЖС көбіне бұлшықеттердің ұзақ уақыт қысылуы нәтижесінде дамиды. Қысым әсерінен жергілікті қан айналымы, зат алмасу және тіндердің қоректенуі бұзылып, жедел ишемия пайда болады. Кейін тін ыдырауы күшейіп, ішкі улану дамиды.
Қан тамырларымен бірге жүйке дестелерінің қысылуы байқалады. Нәтижесінде тіндердің қоректенуі нашарлап, қан құрамының өзгерістері (гемопоэз бұзылыстары) қосылады. Уақыт өте тіндер бұзылып, шіри бастайды, ал ыдырау өнімдері зақымдалған аймақта және жалпы қан айналымында көбейеді.
Бұлшықет ыдырағанда миоглобин бөлінеді: осы кезеңде бұлшықет өз миоглобинінің шамамен 70–75%-ын жоғалтуы мүмкін. Миоглобин қанға өтсе — миоглобинемия, зәрге өтсе — миоглобинурия дамиды.
Сонымен қатар айқын ацидоз қалыптасады: қанның pH төмендейді, зәр қышқыл реакцияға ығысады. Қазіргі түсінік бойынша миоглобиннің бүйрек сүзгісіне (түтікшелеріне) тікелей уытты әсері дәлелденген.
Бұлшықет тіні миоглобинмен қатар калийді де көп мөлшерде жоғалтады (60–65%-ға дейін), нәтижесінде гиперкалиемия дамып, калийлік улану жүрек-қантамыр жүйесіне аса қауіпті әсер етуі мүмкін.
Клиникалық ағымы: үш кезең
I кезең — ерте кезең
Қысылудан босатқаннан кейін 24–48 сағат ішінде басталады. Шок белгілері және бүйрек қызметі бұзылысының алғашқы клиникалық көріністері байқалады. Кейде 1–2 күнге созылатын «жарық аралық» (жағдайдың салыстырмалы жақсаруы) болуы мүмкін.
II кезең — жедел бүйрек жетіспеушілігі
Әдетте 4–8 күн аралығында жүреді. Бұл кезеңде жедел бүйрек жетіспеушілігі (ЖБЖ) дамып, өлім-жітім жиілейді. I кезеңдегідей «жарық аралық» көбіне болмайды; кешенді шокқа қарсы ем жасалғанда ғана уақытша жақсаруы мүмкін.
III кезең — қалпына келу
Кейбір жағдайда 3 аптадан кейін тиімді ем аясында сауығу басталады. Жалпы уыттану бәсеңдеп, жергілікті асқынулар алдыңғы орынға шығады: паралич, контрактуралар, трофикалық жаралар, жаншылған тіндердің ұзақ жазылуы.
Ашхабад зілзаласының деректері бойынша бұл дерттен өлім-жітім 29–30% болған, яғни әр үш науқастың шамамен бірі ауыр ағымға байланысты қайтыс болған.
Ерте тануға көмектесетін негізгі белгілер
- Жалпы жағдайдың тежелуі, әлсіздік
- Ажарсыздық, өңсіздік, тәбеттің төмендеуі
- Гемоконцентрация: қан қоюлануы, гематокриттің жоғарылауы
- Зәрде өзгерістер: протеинурия, эритроцитурия және басқа қоспалар
- Диурездің төмендеуі (олигурия), кейде анурия
- Қанда азотты қалдықтардың артуы; диагностикалық тұрғыда зәрдегі азот қалдығын анықтау да маңызды (500–600 мг% дейін)
- Электролит бұзылыстары: гиперкалиемия, сондай-ақ натрий, магний өзгерістері
Жергілікті көрініс
Босатылған аяқ-қол жиі өте ісінген, тіндері тығыз, терісі керілген болады. Кейде тері қола түстес (бронза) реңк алады.
Терідe көпіршіктер пайда болуы мүмкін. Бұл белгілер тін ішіндегі қысымның артуын және ауыр ишемияны меңзейді.
Алғашқы көмек және емдеу қағидалары
Оқиға орнындағы алғашқы көмек
- Ұйымдастыру және жедел эвакуация — шешуші фактор; апат, зілзала, соғыс аймақтарында алдын алу шараларын жүйелі жоспарлау қажет.
- Жаншылған аймақтан жоғары ертерек таңғыш-бұғау салу. Мүмкін болса, бұғауды аяқ-қолды толық босатпай тұрып салған дұрыс.
- Зақымдалған сегментті тығыз дәкемен таңу және суық басу (қар, мұз, салқын су).
- Ауырсынуды басатын дәрілер: морфин, омнопон, промедол, стадол, анальгин, димедрол және т.б. (жағдайға қарай).
- Аяқ-қолды иммобилизациялап, науқасты шұғыл түрде емдеу мекемесіне жеткізу.
Дәрігерлік көмек және стационарлық ем
Дәрігерлік көмек әскер жағдайында полктік медицина бөлімдерінде, ал азаматтық жағдайда аурухана мен емханаларда көрсетіледі. Науқас бұғаумен жеткізілсе, бұғаудан жоғары новокаин ерітіндісімен «футлярлық» блокада жасалып, содан кейін бұғау біртіндеп босатылып алынады.
Бұдан соң екі жақтан бүйрек маңайына 80–120 мл 0,25% новокаин ерітіндісімен А.В. Вишневский тәсілі бойынша блокада жасалады. Сонымен бірге антибиотиктер және сіріспеге қарсы сарысу (ПСС) енгізіледі.
Инфузиялық және метаболикалық түзету
- Ацидозға қарсы: натрий бикарбонаты 4% — 500 мл.
- Зәрді сілтілендіру және уыттануды азайту мақсатында: уротропин, глюкоза, гемодез.
- Сұйықтық терапиясы: Рингер ерітіндісі, реополиглюкин, альбумин, плазма.
- Диурезді ынталандыру: лазикс/фуросемид және т.б.
Жергілікті хирургиялық тактика
- Таңу және салқындату жалғасады.
- Ісік қайтпаса, тері кернеуі тез өссе — ұзын тіліктер, шандырды тіліп ашу (фасциотомия).
- Жараны ашық жүргізу: өткізгіш түтіктер, жеңіл тампонада; гипертониялық ерітінділер, хлоргексидин, диоксидин, протеолиттік ферменттер қолдану.
Асқынулар дамыса
Гипопротеинемия кезінде альбумин, протеин, плазма, қан және басқа ақуызды ерітінділер құю, плазмаферез, жоғары қысымдағы оттегімен ем (ГБО), витаминдер, глюкоза-инсулин қоспалары қолданылуы мүмкін.
Егер емге қарамастан жедел бүйрек жетіспеушілігі дамыса, гемодиализ көрсетіледі.
Кейбір жағдайларда жаншылған аяқ-қолдың ауыр некрозы мен жалпы интоксикацияны тоқтату мүмкін болмаған кезде, өмірге тікелей қауіп туындаса ампутация жасауға мәжбүр болады. Бұл шешім әр науқаста қауіп-қатер деңгейін жеке бағалап, консилиум арқылы қабылданады.