Вирусты гепатиттер (бауырдың қабыну) – бұл кең тараған және адам денсаулығына өте қауіпті инфекциялық топ, олардың өзара бір – бірінен сәл айырмашылығы бар, байқалмайды, түрлі вирустардан тарауы мүмкін, бірақ бәрінің де белгі бір – ол ең алдымен бауырдың зақымдалуы және қабынуына әкеп соғуы. Сондықтан да бауыр қабынуының түрлерін басқаша сары ауру деп атайды – бұл бауыр қабынуының кең тараған түрі болып топталады. Сары ауру эпидемиясы туралы біздің заманымызға дейін Гиппократ V ғасырда сипаттап жазып қалдырған, бірақ оның қоздырушысы туралы тек өткен ғасырдың ортасында ашылған болатын. Бауырдың қабыну вирусы жұқпалы аурулардың ішінде аса өзекті мәселе болып табылады. ДДҰ-ның мәліметі бойынша В гепатитімен науқастанғандардың саны 1 миллиардтан асатын болса, С гепатитімен дүние жүзінде млн. шамасы белгілі. Жыл сайын бауыр берішінен (циррозынан) млн. аса адам көз жұмады. Жағдайдың көкейтесті мәселелерінің бірі, ол науқас адамның еңбекке жарамды шағында, аурудың жас кезінде пайда болуы болып отыр, мемлекеттің экономикалық жағынан да зиян келуіне, қаражат және адам шығынына әкеліп соғатыны белгілі. С жіті гепатитімен ауырған науқастың ауруы созылмалы түрге ауысады. Науқас адамның бауыр беріші 3 жылдың ішінде өрбіп, соңында рак ауруына шалдығуына қатер төндіреді. Этиологиялық құрылымы, патогенезі, эпидемиологиясы, клиникасы бойынша және бұл аурулардың соңы өте ұқсас емес. қоздырғышы белгілі бауыр қабынуы ауруының дербес 6 түрін ажыратады.Бауырдың қабынуы вирусы халықаралық классификация бойынша 2 топқа бөлінген:
1. Энтеральды топ –фекальдық жолмен жүретін әдеттегі ішек жұқпасы, оған А вирустық гепатиті және Е вирустық гепатиті жатады.
2. Ас қорыту жолынан тыс тобы – әдеттегі қанталау инфекциясы – жұғу жолдары – қан және де организімнің сұйық ортасы (сілекей,сперма, емшек сүті). Бұл топтың өкілдеріне – В вирустық гепатиті, С вирустық гепатиті, D вирустық гепатиті жатады.
Қазақстан Республикасы вирустық гепатиттің А түрінің көп тараған өңірлердің біріне жатады, сырқаттану вирустық гепатитпен ауырудың барлық жағдайының 60 %-нан 90 %- на дейін жетеді.
Бауырдың қабынуының Е вирусымен ауырған жағдай біздің республикада тіркелмеген. Аурудың бұл түрі, халықты сумен қамтамасыз ету жұмыстары нашар ұйымдастырылған, көбінесе Азия және Африка елдеріне тән.
Бауырдың қабыну вирусының В түрі әр түрлі жолдармен таралатын аурулардың қатарына жатады. Аса көп тараған түрі – жыныс жолдарымен және гепатитпен ауырған адамның қанымен араласқан түрі. Бауырдың қабыну вирусының В түрімен тіс емханасында, шаштаразда, пирсинг, татуировка жасау кезінде жұқтырып алуға болады – осыған ұқсас салондарда, операция барысында қан құю кезінде, жұқтырылған егу шприцін пайдаланғанда, сонымен қатар науқас ананың жүкті кезінде балаға жұғуы немесе туу кезінде жұқтырылуы болып табылады.
Балалар үшін В гепатиті өте қауіпті, себебі сәби кезінде өткен аурудың түрі созылмалы ауруға, кейін рак ауруына ауысатын бауырдың қабынуына әкеліп соғады. Жас кезінде науқастанған болса, солғұрлым созылмалы вирусты тасушы болуы мүмкін. Жаңа туған сәбилердің 90-95% — да аурудың белгісі білінбейді, сары ауру белгісінсіз және 70-90 % созылмалы вирус тасушы, ал 35-50 % созылмалы түрде болады.
D вирустық гепатит, тек вирустық гепатиттің В түрі болғанда, суперинфекцияны күшейтіп, өрбиді.
Бауырдың қабыну вирусының ауыр түрі болып С түрі немесе қан құюдан кейінгі бауырдың қабынуы болып саналады.
Посттрансфузиялық бауырдың қабынуы — бұл аурудың көбінесе қан арқылы – қан құю кезінде немесе зарасыздандырылмаған егу инесі арқылы өтеді. Жыныс жолдары арқылы бауырдың қабыну вирусының С түрі сирек кездеседі немесе тікелей анадан ұрыққа өтеді. Бауырдың қабыну вирусының С түрі вирустың басқа түрлерімен қосылуында науқастың жағдайы күрт нашарлайды, ауру барысы асқынып, өлім халіне әкеліп соғуы мүмкін. Ғалымдардың осы бағытта бар күшін салып отырғанына қарамай, қазіргі күні бауырдың қабыну вирусының С түрінің тағы бір қауіптілігі, сау адамды науқас адамнан қорғау үшін әсер ететін вакцинаның болмауында.
Соңында, вирустық гепатиттің G түрі – бауырдың қабыну вирусының соңғы өкілі болып саналады – өзінің белгілерімен ол бауырдың қабыну вирусының С түріне ұқсас болады.
Бірақ, ол біршама қауіпсіз, себебі бауыр қабынуының С түріне тән бауыр циррозының өрбуі және бауыр ісігіне әкеліп соғатын инфекциялық үдерісі G түріне жатпайтынында.
Алайда, бауырдың қабыну вирусының С және G түрінің бірге қосылып өрбуі циррозға әкеліп соғуы мүмкін.
Қазіргі күні бауырдың қабыну вирусының барлық түрлеріне жетік диагностика жүргізіліп, анықталады және аурудың енді ғана басталу кезінде емделгенде, көп жағдайда жазылатын ауру деуге болады. Алайда, бауырдың қабыну вирусының өрбуіне жол бермей, өндіріс орындары мен медициналық мекемелерде жүргізілетін алдын алу шаралардың аса күрделі емес талаптарын орындау қажет, тұрғындар мен жеке тұлғаларды дер кезінде вакцинациялау жұмыстарын ұйымдастыру қажет
А вирустық гепатиті
1. АВГ-нің берілу жолдары:
1) тұрмыстық – қарым-қатынас (отбасыларында және топтастырылған ұжымдарда);
2) жұқтырылған су, тамақ арқылы (алиментарлық);
3) парентералдық – сирек.
2. Сарғаюдың түрлері – жас бойынша топтар арасында мыналарды құрайды:
1) 6 жасқа толмаған балаларда – 10%-дан кем;
2) 6-дан 14-ке дейінгі жастағы балалар – 40-50%;
3) 14 жастан асқан адамдар – 70-80%.
3. АВГ-нің клиникалық нәтижелері:
1) жіті А гепатитінің 99%-ы аурудан айығады;
2) ауыр, көбінесе өлім-жітімді түрлері, ересектерге тән, кейбір кезде созылмалы В және С вирусты гепатиттерімен сырқат адамдар А гепатитін жұқтырған жағдайда, микст-жұқпасы бар сырқаттарда тіркеледі;
3) сирек кездесетін асқынулар: фульминанттық, холестатистикалық, рецидивтік гепатит;
4) АВГ кезінде созылмалылық болмайды.
4. Зертханалық диагностика. АВГ-нің серологиялық маркерлері:
1) АВГ-ге IgM класы антиденелері (IgM anti-HAV) жіті АВГ жұқпасын көрсетеді және ауырғаннан кейін 6 ай бойы сақталуы мүмкін; сырқаттардың көбі 3 айдың ішінде жазылып кетеді.
2) АВГ-ге жалпы антиденелер (anti-HAV total) бұрын ауырған жұқпаны немесе АВГ-ге иммунитеттің болуын (бұрын ауырғаннан немесе вакцинациялаудан кейін) көрсетеді; сырқаттардың көбісінде өмір бойы сақталады.
А вирустық гепатиттің алдын алу мен бақылау стратегиясы:
1) елді мекендердің санитарлық жағдайын жақсарту, халықты сапалы ауыз сумен қамтамасыз ету;
2) тұрмыстық-жанасу жолымен берілудің алдын алу үшін мектепке дейінгі ұйымдарда, мектептерде және басқа оқу орындарында тиесілі санитарлық-гигиеналық жағдайды, ауызсу тәртібі мен жеке бас тазалығын сақтау үшін қарапайым шарттардың жасалуына (сабын, дәретхана қағазы) ерекше назар аудара отырып, қамтамасыз ету;
3) санитарлық-гигиеналық талаптарды және техникалық қызметкерлерге жүргізу жүктелген буфеттерді, асханаларды, сантораптарды, сыныптық бөлмелерді және рекреацияларды күнделікті жуып-жинау дұрыстығын сақтауды қамтамасыз ету;
4) оқушыларды мектептің үй-жайларын жуып-жинау үшін тартуға қатаң тыйым салу;
2. А вирусты гепатитінің (бұдан әрі – АВГ) өзіндік алдын алу — вакцинациялау.
3. Вакцинациялауға жататын контингенттер:1) 2 жастағы балалар;
2) қарым-қатынаста болған күннен кейінгі алғашқы 2 аптада АВГ ошақтарында 14 жасқа дейінгі және оларды қоса алғанда қарым-қатынаста болған балалар;
3) ремиссия кезеңінде В және С созылмалы вирустық гепатиттерімен ауыратын 14 жасқа дейінгі балалар.
Вакцинациялау 6 ай аралықпен 2 рет жүргізіледі. Вакцинаны енгізуге жанама реакциялар туғызу тән емес. АВГ-ге қарсы вакциналарды бөлек енгізу шартымен, басқа вакциналармен қатар енгізуге болады.
4. Ошақтардағы іс-шаралар:
1) Сырқатпен қарым-қатынаста болған адамдар онымен қарым-қатынасты үзгеннен кейін 35 күн бойы апта сайын дәрігердің қарауымен (сауалнама, тері мен шырыштыларды тексеру, термометрия, бауырды қолмен зерттеу) медициналық бақылауға жатады.
2) Бақылау кезеңінде жаңадан балаларды қабылдау және қарым-қатынаста болған балаларды басқа топтарға, палаталарға немесе мекемелерге ауыстыруға тыйым салынады, ауру жағдайы тіркелген сынып үшін кабинетте оқыту жүйесі доғарылады. Бұрқ еткен сырқаттанушылық кезінде соңғы жағдай тіркелген күнінен бастап инкубациялық мезгілде мектеп бойынша кабинетте оқыту жүйесі тоқтатылады.
3) Сырқатпен қарым-қатынаста болған адамдарды клиникалық айғақтар болған жағдайда қанды биохимиялық анализдерге зертханалық тексеру дәрігердің тағайындауы бойынша жүргізіледі.
4) Сырқатты ұжымнан оқшаулағаннан кейін балалар бірге тамақтанған, болған және ұйықтаған қарым-қатынаста болған ұйықтаған жағдайда балабақшалар мен жабық типтегі балалар ұйымдарында қорытынды дезинфекциялау жүргізіледі.
В вирусты гепатиті
В вирусты гепатиті (бұдан әрі — ВВГ) инкубациялық кезеңі орташа есеппен 60-90 күнді құрайды (диапазоны 45-тен 180 күнге дейін). Сарғаю түрлері болған 5 жасқа дейінгі балалардың 10%-дан кемінде клиникалық белгілерімен білінеді. Алайда, бұл ретте аурудың созылмалы түрі жағдайдың 30-90%-нда дамиды. 5 жастан асқан балалар мен ересектерде жіті манифестік жұқпа гепатит В вирусын жұқтырғандардың 30-50%-да, бірақ жұқтырғандардың тек 5-10%-да ғана созылмалы ауру дамиды. В гепатитінің вирусы жіті де, созылмалы да ауруды туғызады.
Жұқтыру жолы — парентералдық (қан құю, шырышты қабықтар мен тері жамылғыларының зақымдалуымен ілесетін манипуляциялар, микрожарақаттар арқылы тұрмыстық жанасу), жыныстық, сондай-ақ жұқтырған анасынан балаға босану жолдарын өту кезінде беріледі.
В және Д вирусты гепатиттерінің алдын алу.
В вирусты гепатиті (бұдан әрі — ВВГ) мен Д вирусты гепатитінің (бұдан әрі – ДВГ) өзіндік профилактикасы — вакцинациялау. ВВГ-ге қарсы вакцинациялаудың басты мақсаты созылмалыларды қосқанда, В және Д гепатиттерінің барлық түрлеріне жол бермеу.
ВВГ-ге қарсы вакцина:
1) ВВГ-ге қарсы моноваленттік вакцина сауыттарда сұйық түрінде, тек В гепатитінен ғана қорғайтын бір немесе бірнеше мөлшерлі қаптамада шығарылады;
2) ВВГ-ге қарсы поливаленттік вакцина бірнеше ауруларға қарсы қорғанышты дереу қамтамасыз ететін басқа да вакциналармен үйлесімді (АКДС-пен немесе гемофильдік жұқпаға қарсы вакцинамен бірге) шығарылады.
Туған кезде алғашқы доза ретінде міндетті түрде ВВГ-ге қарсы моноваленттік вакцина қолданылуы керек, өйткені поливаленттік вакциналарды балаларға туылған кезінде енгізуге болмайды.
Вакцинациялау тактикасы.
Вакцинациялау кешені 3 дозадан тұрады. Нәрестелер үшін егу үлгісі: 0-2-4 ай (туғаннан кейінгі 12 сағат ішінде – өмірінің 2 айында – өмірінің 4 айында); туылған кезінде вакцинацияланбаған 1 жасқа дейінгі балалар үшін мынадай үлгі анықталған: 0-2-6 бірінші мен екінші егулердің аралығы 2 ай және екінші мен үшіншінің аралығы – 4 ай; 1 жастан асқан балалар мен ересектерге мынадай үлгі ұсынылған: 0-1-6 бірінші мен екінші егулердің аралығы 1 ай және екінші мен үшіншінің аралығы – 5 ай.
ВВГ-ге қарсы вакцинаның басқа түрі, сол сияқты инактивтендірілген вакциналармен бір мезгілде бөлек шприцтермен және дененің басқа жерлеріне салу шартымен енгізуге болады.
ВВГ-ге қарсы вакцинаның шығарылған барлық түрлері мен нысандары бір-бірін толығымен алмастыра алады, яғни вакцинаның кейінгі дозаларын енгізу үшін әр алуан өндірушілер шығарған әртүрлі препараттарды пайдалануға болады.
Егер вакцинаның қандай да бір дозасы салынбаған болса, ол мүмкіндігінше дереу енгізілуге тиіс, бұл ретте иммундаудың толық курсын қайта бастаудың қажеті жоқ.
Иммундаудың пайдаланылған үлгісіне қарамастан 3 дозадан тұратын HbsAg-ге (анти-HbsAg) қарсы антиденелердің қорғаныш деңгейі егілгендердің 95%-нан астамында қалыптасады. ВВГ-ге қарсы вакцина жасалғаннан кейін антиденелердің қалыптасуымен жауап берген адамдар жіті, созылмалы ВВГ жұқпасынан және дельта-жұқпасынан жақсы қорғалған. 15 жастан асқан адамдарды вакцинациялау алдын ала ВВГ-ге маркерлік диагностикалаудан кейін жүргізіледі. ВВГ-ге зерделеуде оң нәтижелі адамдар вакцинациялауға жіберілмейді.
Мыналар вакциналарды енгізуге қарсы айғақтар болып саналады:
1) шала туғандық, туған кездегі салмағы 2000 грамнан кем;
2) препараттың құрамдас бөліктеріне сезгіштіктің артуымен байланысты алдындағы дозаның күшті аллергиялық реакциясы (генерализдендірілген бөртпе – есекжем, тыныс алу ауырлығы, өңеш пен ауыз қуысының ісуі, гипертензия, шок). Бұл ретте осы вакцинаның одан әрі қолданылуы доғарылады;
3) 380С-тан жоғары температурасымен немесе жалпы жай-күйдің айтарлықтай бұзылуларымен білінетін ауырлығы орташа және ауыр сырқаттар. Вакцинаны денсаулықтың қалыпқа келгенінен кейін 2-4 аптадан соң вакцинациялауға рұқсат етіледі;
4) жүктілік;
5) ауыр емес жіті респираторлық вирустық жұқпалар, ішек және басқа жіті жұқпалы аурулар. Вакцинаны аурудан айыққаннан кейін бірден вакцинациялауға болады.
ВВГ-ге қарсы вакцинациялауға жататын контингенттер:
1) жаңа туған нәрестелер өмірдің алғашқы 12 сағатында перинаталдық берілудің алдын алу мақсатында;
Егер бұрын егілмеген болса:
2) жасөспірімдер сырқаттанушылық деңгейі жоғарылауға байланысты;
3) жыныстық қатынас және тұрмыстық жолмен берілудің алдын алу үшін В гепатиті ошағындағы сырқатпен тығыз қарым-қатынастағы адамдар;
4) меншік нысанына қарамастан денсаулық сақтау ұйымдарының медицина қызметкерлері (дәрігерлер, орта және кіші медицина қызметкерлер құрамы);
5) меншік нысанына қарамастан медицина бейініндегі барлық жоғары және орта оқу орындарының студентері;
6) қан, оның компоненттері мен препараттарының реципиенттері – құю жиілігіне қарамастан;
7) алғаш анықталған АИТВ жұқтырғандар;
8) гемодиализге және трансплантацияға жататын алғаш анықталған сырқаттар;
9) онкогематологиялық сырқаттар, сондай-ақ иммундық супрессиялық препараттарды алатын сырқаттар, оларға иммундық жауаптың әлсіздігіне байланысты вакцинаның екі есе дозасы енгізіліп, аяқталған вакцинациялаудан кейін 6 айдан соң қосымша ревакцинациялау жүргізіледі.
Қан және оның компоненттері мен препараттары реципиенттеріне құюды жүргізген денсаулық сақтау ұйымының берілген тізіміне сәйкес аумақтық емханаларда жүргізілуге тиіс.
С вирусты гепатиті
С вирусты гепатиті (бұдан әрі — СВГ), жұқпа көздері: аурудың жіті және созылмалы түрлерімен сырқаттар.инкубациялық кезеңі орташа есеппен 180-210 күнді құрайды.
Берілу жолдары ВГВ ұқсас.
Е вирусты гепатиті
Е вирусты гепатиті (бұдан әрі — ЕВГ) — берілу жолы – су арқылы:
1) судан пайда болған эпидемиялық бұрқ етулер 7-8 жыл аралықтармен;
2) аурудың жарылыстық сипатымен;
3) 15-29 жастағы жас адамдардың басым зақымдалуымен;
4) пәтердегі ошақтанудың төмендігімен;
5) жүктіліктің үшінші триместрінде 20 % дейін өлім-жітіммен.
Аурудың көтеріле бастауы жазғы айларға тән, бұл суды барынша көп тұтынуға және шаруашылық-ауызсумен жабдықтау көзі болып табылатын жер асты суының барынша ластануына байланысты.
Алдын алу және эпидемияға қарсы іс-шаралар АВГ кезінде жүргізілетіндерге ұқсас.
АВГ мен ЕВГ-нің алдын алу негізінде эпидемиологиялық қадағалау жүйесін ұйымдастыру болуы тиіс: әрбір жағдайды тіркеу, есепке алу, эпидемиологиялық тексеру және сырқаттанушылықты талдау.
Д вирусты гепатиті
Осы нұсқаулықта пайдаланылатын негізгі ұғымдар:
1) Жіті вирусты гепатит (А, Е, В, С, Д) жағдайын стандарттық анықтау: вирусты гепатит – бұл ерекше маркерлері болған кезде ұзақтығы кем дегенде 6 айға созылатын бауырдың жіті қабынуы.
2) Энтералдық тетік – асқазан-ішек жолдары арқылы жұқпалы аурулардың берілуі. Вирус ластанған сумен, тамақ өнімдерімен, кір қол арқылы организмге енеді.
3) Парентералдық тетік – қан құйған, инъекция және басқа да манипуляциялар жасаған кезде тері қабаттары мен шырыштылардың тұтастығы бұзылуымен ілесетін, сондай-ақ босану жолдары арқылы өту кезінде анадан балаға берілуі.
ЖВГ сырқаттарын ауруханаға жатқызу
Энтералдық гепатиттермен сырқаттарды ауруханаға жатқызу клиникалық көрсеткіштер бойынша (ауыр түрлері), парентеральдық гепатиттерден бөлек жүргізіледі. Сырқаттарды жатқызуға (оқшаулауға) эпидемиологиялық айғақтар жоқ, өйткені көбінесе жағдайлар аурудың өршу кезінде анықталады. Осы кезеңде сырқаттар қоршаған ортаға вирус бөлуін тоқтатады және эпидемиологиялық қауіп тудырмайды.
ЖВГ-мен ауыратын жүкті әйелдер клиникалық айғақтар бойынша жұқпалы аурулар стационарларына, босанған әйелдер – перзентханалардың қатаң эпидемияға қарсы тәртіп қамтамасыз етілген оқшауланған палаталарына (бокстарына) жатқызылады.
ЖВГ сырқаттарын емдеу
ЖВГ сырқаттарын емдеу халықаралық ұсыныстар негізіндегі көпшілік мақұлдаған тәсілдерге сәйкес жүргізіледі және ол сақтану тәртібін, арнайы диетаны, этиотроптық және патогенетикалық терапияны қамтиды.
АВГ мен ЕВГ кезінде этиотроптық терапия жоқ.
Вирусқа қарсы препараттарды тағайындау жіті ВГ және ДГ прогредиенттік ағымында жұқпалық процестің жоғары аясында және жіті ГС кезінде қолданған орынды.
Этиотроптық терапия халықаралық ұсыныстар мен консенсустар негізінде бекітілген диагностикалау және емдеу хаттамаларына сәйкес және пегилирленген интерферондарды, нуклеотидтер мен нуклеозидтердің синтетикалық аналогтарын қоса отырып, жүргізіледі. Хаттамалары болмаған кезде Ақысыз медицина көмегінің кепілді көлемі тізбесін бекіту туралы Қазақстан Республикасы Үкіметінің 28.09.07 ж. № 853 Қаулысына сәйкес диагностикалық және емдеу шаралары көлемі медициналық көрсетілім бойынша көпшілік мақұлдаған тәсілдерге сәйкес анықталады.
Патогенетикалық және симптоматикалық терапия ауру ауырлығына есепке ала отырып, көрсетілген. Глюкокортикостероидтерді қолдануға болмайды.
ЖВГ-ні емдеу кезінде дәрілік препараттарды қолдануда өте сақ болу керек. Көптеген препараттар гепатоуытты.
ЖВГ-нің фульминанттық түрін емдеу.
1) Су балансы мониторингі бар инфузиялық терапия.
2) Психомоторлық қозу ұстамаларын тоқтату.
3) Ішек аутоуыттануының алдын алу.
4) Гипоксияны түзету.
Жіті бүйрек энцефалопатиясы асқынуларын (бұдан әрі — ЖБЭ) емдеу.
1) Ісік – мидың ісінуі: осмодиуретиктер, салуретиктер, ГКС, кранио-церебралдық гипотермия.
2) Асқазан-ішек қан кетуі: криоплазмалық-антиферменттік кешен.
3) Жіті бүйрек функциясының жеткіліксіздігі: калийді сақтайтын дисталдық диуретиктер, дофамин.
4) жайылған қайталама жұқпасы: антимикотиялық препараттармен гепатоуыттылықты ескере отырып, антибиотиктер тағайындалады.
Сондай-ақ, Қазақстанда В вирустық гепатит ауруын алдын алу мақсатында жаңа туған нәрестелер, медициналық қызметкерлер және эпидемиологиялық көрсеткіші бойынша қарым-қатынаста болғандарға вакциналық емдеу әдісі жүргізіледі. Вакциналау әдісі 6 ай ішінде 2 рет өткізіледі.